Aanvraagformulier Kraamzorg & IZZKraampakket

* = verplicht Uw privacy

Verzekering van de aanstaande moeder

Bent u verzekerd voor het IZZ Basispakket? *
 
Bent u verzekerd voor de IZZ Aanvullende Verzekeringen?*
   (Vul nee in als u alleen de Basisaanvullende regeling heeft.)
 
Klantnummer bij IZZ *
  

Persoonlijke gegevens van de aanstaande moeder

Voorletters *
  (met puntjes, bijvoorbeeld J.T.)  
Tussenvoegsel
  
Achternaam *
  
Geboortedatum *
  (dd-mm-jjjj)  
Straat *
  
Huisnummer *
  
Huisnummertoevoeging
  
Postcode *
Plaats *
  
Land *
Telefoon privé *
Telefoon werk of mobiel
Beroep
  
Nationaliteit *
BSN nummer *
Gezinssamenstelling *
  
Voorletters partner
  (met puntjes, bijvoorbeeld: J.T.)  
Tussenvoegsel partner
  
Achternaam partner
  
Beroep partner
  
Hoe wenst u aangesproken te worden? *
  

Bevalling

Vermoedelijke bevallingsdatum *
 (dd-mm-jjjj)
Hoeveelste zwangerschap *
Hoeveelste bevalling *
Bijzonderheden vorige zwangerschap *


 
 
Verwachte plaats bevalling *


 
 
 
Indien bevalling in ziekenhuis, vul dan het volgende in:
Naam ziekenhuis  
Plaats ziekenhuis  
 
Wie leidt de bevalling? *


 
 
Verloskundige (geen gynaecoloog)
Achternaam
  
Voorletters
  (met puntjes, bijvoorbeeld: J.T.)  
Tussenvoegsel
  
Telefoon
 
Huisarts
Achternaam
  
Voorletters
  (met puntjes, bijvoorbeeld: J.T.)  
Tussenvoegsel
  
Telefoon

Kraamzorg


Werkt u tot 4 of 6 weken voor de bevalling? *
  
Gewenste zorg *
Het kraamcentrum stelt volgens het Landelijk Indicatie Protocol vast hoeveel uren kraamzorg voor u noodzakelijk zijn. Als alles bij de bevalling goed verloopt ontvangt u kraamzorg met een basisomvang van 49 uur (indien u borstvoeding geeft). U kunt ook kiezen voor het wettelijk minimum aantal uren kraamzorg van 24 uur.
 
Verwachte voeding kind *
  
 
De volgende kraambureaus zijn geselecteerd aan de hand van uw postcode. Welk kraambureau wenst u? (uw keuze is definitief) *
Als er HKZ en/of WHO achter de naam van een kraambureau staat, dan is dat bureau gecertificeerd.
Klik op de letters van het certificaat voor meer informatie.
Spreektaal in huis *
   
Verwacht u een meerling? *
   
 
Wordt er in huis gerookt? *
  
 
Heeft u huisdieren?

Anders:  
 
Leeftijd van eventuele andere kinderen in het gezin op de vermoedelijke bevallingsdatum
kind 1: jaar     kind 2: jaar
  
kind 3: jaar     kind 4: jaar
  
kind 5: jaar  
 
Bijzondere omstandigheden in uw thuissituatie (bijv. U heeft een kind met een handicap)
  
Bijzondere wensen
  

Kraampakket

Aanvullend verzekerd?
Heeft u de Regeling extra vergoedingen of de Regeling aanvullende vergoedingen pakket 1 of pakket 2 dan kunt u gratis een kraampakket aanschaffen.
Wilt u een gratis kraampakket? *
 
 
Indien u de bevestiging kraamzorg en kraampakket digitaal wilt ontvangen in plaats van per post, verzoeken wij u hier uw E-mail adres in te vullen.
  
 
Mocht onverhoopt uw zwangerschap afgebroken worden, zou u dan zo vriendelijk willen zijn dit aan ons door te geven (IZZ Kraamzorg: 0900 - 2 22 32 42). Dit voorkomt pijnlijke situaties in geval van levering kraampakket en kraamzorg.
 
Verstuur naar IZZ Kraamzorg